Приложение N 2. Заявление о назначении ЕДВ

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и реализация ежемесячной
денежной выплаты на проезд лицам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью"

В

города (района)

Заявление о назначении ЕДВ

Ф.И.О.

Адрес: город (район)

ул.

тел.

Паспорт: серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд как

(указать категорию)

К месту получения диализного лечения планирую добраться следующими видами транспорта

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату на проезд через

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты. Перечень представленных документов:

(дата)

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста