Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
государственной услуги по подготовке
и заключению договора пользования водными
биологическими ресурсами, которые отнесены
к объектам рыболовства и общий
допустимый улов которых не устанавливается
во внутренних водах Российской Федерации

ФОРМА

В Управление по охране и использованию объектов животного мира и водных биологических ресурсов Республики Адыгея

Дата, исходящий номер

г. Майкоп, ул. Гагарина, 54

от

(наименование заявителя)

Заявление на предоставление государственной услуги

Просим заключить договор пользования водными биологическими ресурсами, которые отнесены к объектам рыболовства и общий допустимый улов которых не устанавливается (далее - договор пользования).

Для заключения договора пользования сообщаю следующие сведения:

1. Для юридического лица:

полное наименование

организационно-правовая форма

место нахождения

номер контактного телефона

2. Для индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя, отчество

данные документа,удостоверяющего личность

почтовый адрес

номер контактного телефона

3. ОГРН

4. ИНН налогоплательщика

5. Банковские реквизиты

6. Вид рыболовства

7. Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов:

N п/п

Вид водных биоресурсов

Объемы, тонн

Район и сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов

1.

2.

Итого

8. Типы судов, орудия и способы добычи (вылова) водных биологических ресурсов

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

К заявлению приложены следующие документы:

1.

на

л. в 1 экз.;

2.

на

л. в 1 экз.;

3.

на

л. в 1 экз.;

Руководитель заявителя

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.