Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район"

Приложение N 4
к постановлению главы
МО "Гиагинский район"
от 28 марта 2013 г. N 29

В

(указывается наименование муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район")

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район"

Я,

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 __г.

по 31 декабря 20 __г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <*>

<*> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

N п/п

Вид дохода

Величина дохода <**> (руб.)

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)

8

Итого доход за отчетный период

<**> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности <*>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

Земельные участки <**>: 1) 2) 3)

2

Жилые дома: 1) 2) 3)

3

Квартиры: 1) 2) 3)

4

Дачи: 1) 2) 3)

5

Гаражи: 1) 2) 3)

6

Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район", представляющего сведения. <**> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности <*>

Место регистрации

1

Автомобили легковые: 1) 2)

2

Автомобили грузовые: 1) 2)

3

Автоприцепы: 1) 2)

4

Мототранспортные средства: 1) 2)

5

Сельскохозяйственная техника: 1) 2)

6

Водный транспорт: 1) 2)

7

Воздушный транспорт: 1) 2)

8

Иные транспортные средства: 1) 2)

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район", представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета <*>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете <**> (руб.)

1

2

3

<*> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета. <**> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации <*(1)>

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал <*(2)> (руб.)

Доля участия <*(3)>

Основание участия <*(4)>

1

2

3

4

5

<*(1)> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.). <*(2)> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <*(3)> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <*(4)> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги <*>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость <**> (руб.)

1

2

3

4

5

6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <*(1)>

<*(1)> Указываются по состоянию на отчетную дату.

N п/п

Вид имущества <*(2)>

Вид и сроки пользования <*(3)>

Основание пользования <*(4)>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

<*(2)> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.). <*(3)> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования. <*(4)> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <*(1)>

<*(1)> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

N п/п

Содержание обязательства <*(2)>

Кредитор (должник) <*(3)>

Основание возникновения <*(4)>

Сумма обязательства <*(5)> (руб.)

Условия обязательства <*(6)>

1

2

3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

(подпись лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения муниципального образования "Гиагинский район")

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<*(2)> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.). <*(3)> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <*(4)> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <*(5)> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <*(6)> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.