Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате стихийного бедствия
в виде выпадения града 01 мая 2014 года

					Главе муниципального образования "Тульское сельское поселение" Домашеву П.В.
					(Ф.И.О, заявителя)
					прож.
Заявление
Прошу оказать материальную помощь как пострадавшему (ей) в результате стихийного бедствия в виде выпадения града 01 мая 2014 года.
Даю согласие работникам администрации муниципального образования "Тульское сельское поселение" на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, номер основного документа удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес регистрации, адрес проживания с целью получения материальной помощи.
Согласен на передачу моих персональных данных в региональные и районные органы власти для получения материальной помощи, в кредитные организации для перечисления полученных денежных средств.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение двух лет после получения материальной помощи.
"		"		2014 г				(		)