Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

В

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "

"

20

г. по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с

по

часов в

дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма

от "

"

г. N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись <*>

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "

"

20

г.

N

Расписку получил "

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)