Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации аттракционов
с выдачей свидетельств о регистрации
и талонов-допусков

Государственному инженеру-инспектору Гостехнадзора
					(наименование города, района)
От
	(наименование владельца (арендатора) аттракциона, ИНН
адрес, контактный телефон)
Заявление
Прошу
				(излагается суть просьбы)
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
СВЕДЕНИЯ ОБ АТТРАКЦИОНЕ:
Вид							Год изготовления
Наименование
Предприятие - изготовитель
Заводской номер
Местонахождение
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения государственной услуги.
Подпись владельца (арендатора)									Дата
М.П.
Документы принял государственный инженер - инспектор
									(наименование города, района)
(дата)						(подпись)			(Ф.И.О.)