Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации
на оплату жилья и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"

Руководителю

от

(должность, Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

(данные документа удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление о предоставлении компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг

Прошу в соответствии с Законом Республики Адыгея от 30.12.2004 N 276 "О предоставлении компенсаций на оплату жилья и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Республике Адыгея" назначить мне компенсацию на оплату:

жилья (

аренда (найм);

социальный найм);

освещение;

центральное отопление;

газ;

электроснабжение

(в части отопления);

печное отопление.

Вид жилья:

частный жилищный фонд (

собственный дом (квартира);

собственный дом (квартира) ближайших родственников); ближайших

родственников);

муниципальный жилищный фонд.

Общая площадь домовладения (площадь квартиры)

кв.м.; отапливаемая площадь

кв.м.; количество комнат

.

Перечислять компенсацию на оплату жилья и коммунальных услуг на мой счет в

банк

N счета

или на почтовое отделение по месту

жительства

Для получения компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг сообщаю следующие сведения, учитываемые при расчете компенсации:

1. Число лиц, зарегистрированных в данном жилом помещении

(чел.)

Из них членов семьи (указать степень родства по отношению к заявителю, Ф.И.О., дату рождения):

Иные граждане (указать основание проживания):

Сообщаю, что меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям мне и членам моей семьи:

- не предоставляются;

- предоставляются.

В случае изменения состава семьи, места жительства, вида отопления, наступления иных обстоятельств, связанных с определением права на компенсацию или ее размера, обязуюсь уведомить об этом территориальный орган в месячный срок и представить подтверждающие документы.

Не возражаю против обработки персональных данных моих, членов моей семьи, иных граждан для получения сведений, учитываемых при расчете компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг.

"

"

20

г.

(подпись)

Линия обреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, места жительства, вида отопления, наступления иных обстоятельств, связанных с определением права на компенсацию или ее размера, обязуюсь уведомить об этом территориальный орган в месячный срок и представить подтверждающие документы.

Согласие граждан на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

(Ф.И.О. заявителя)

1.

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2.

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3.

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4.

(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Иные граждане:

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

настоящим выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах, с целью получения

(Ф.И.О. заявителя)

компенсации на оплату жилья и коммунальных услуг.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"

"

20

г.