Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 12 марта 2014 г. N 68 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Организация и обеспечение
отдыха и оздоровления детей"
(с изменениями от 25 января 2013 г., 12 марта 2014 г.)

(наименование учреждения социального обслуживания)

От гр.

(Ф.И.О.)

Проживающего(ей) по адресу

дом. N

, телефон

Заявление

Прошу предоставить моему ребенку (указать фамилию, имя, год рождения)

путевку в загородный оздоровительный лагерь, санаторий (нужное подчеркнуть)

(наименование оздоровительного учреждения)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

1. Правильность сообщаемых сведений для предоставления путевки подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить учреждению социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение сведений, дающих право на выделение путевки.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Принял

(Регистрационный номер заявителя)

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления