Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
"Организация и проведение государственной
итоговой аттестации обучающихся, освоивших
основные общеобразовательные программы
основного общего и среднего общего образования"

Директору

(наименование образовательной организации)

(ФИО)

Заявление на участие в ЕГЭ выпускника текущего года

Я,

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Выдан

Дата рождения

19

года,

проживающий по адресу: почтовый индекс

Город, район

улица

дом

кв

телефон

/

(домашний)

(мобильный)

являюсь (отметить нужное знаком "x")

- обучающимся XI/XII)

класса

(нужное подчеркнуть)

(литера класса)

- экстерном

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 20___года в период прохождения государственной итоговой аттестации на территории

(муниципальный район/городской округ)

по обязательным предметам: русскому языку и математике, а также

по следующим предметам (отметить нужный предмет знаком "x")

Физика

География

Испанский язык

Химия

Обществознание

Литература

Информатика и ИКТ

Английский язык

Биология

Немецкий язык

История

Французский язык

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен

20

г.

(подпись)

Согласен на обработку персональных данных с целью формирования и ведения информационной системы обеспечения единого государственного экзамена.*(1)

/

(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)

(подпись)

Заявление принял

(должность)

(ФИО)

(подпись)

Дата

20

г.

Регистрационный номер

Директору

(наименование образовательной организации)

(ФИО)

Заявление на участие в ЕГЭ лица, получившего на государственной итоговой аттестации неудовлетворительные результаты по обязательным предметам (русскому языку и/или математике) в предыдущие годы

Я,

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Выдан

Дата рождения

19

года,

проживающий по адресу: почтовый индекс

Город, район

улица

дом

кв

телефон

/

(домашний)

(мобильный)

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 20___года в период прохождения государственной итоговой аттестации на территории

(муниципальный район/городской округ)

по следующим предметам (отметить нужный предмет знаком "x")

Русский язык

Биология

Немецкий язык

Математика

История

Французский язык

Физика

География

Испанский язык

Химия

Обществознание

Литература

Информатика и ИКТ

Английский язык

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен

20

г.

(подпись)

Согласен на обработку персональных данных с целью формирования и ведения информационной системы обеспечения единого государственного экзамена.*(2)

/

(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)

(подпись)

Заявление принял

(должность)

(ФИО)

(подпись)

Дата

20

г.

Регистрационный номер

Руководителю органа управления образованием

(наименование образовательной организации)

(ФИО)

Заявление на участие в ЕГЭ выпускника прошлых лет; гражданина, имеющего среднее общее образование, полученное в образовательной организации иностранного государства (подчеркнуть категорию участника)

Я,

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

Имею гражданство (отметить нужный пункт знаком "x")

Российской Федерации

стран СНГ

другого государства

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Выдан

Дата рождения

19

года,

проживающий по адресу: почтовый индекс

Город, район

улица

дом

кв

телефон

/

(домашний)

(мобильный)

Окончил в

году образовательную организацию

(полное наименование образовательной организации)

Имею документ об образовании

серия

номер

выдан

подтверждающий получение (отметить нужный пункт знаком "x")

среднего общего образования

начального профессионального образования

среднего профессионального образования

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 20___года на территории Республики Адыгея

по следующим предметам (отметить нужный предмет знаком "x")

Русский язык

Биология

Немецкий язык

Математика

История

Французский язык

Физика

География

Испанский язык

Химия

Обществознание

Литература

Информатика и ИКТ

Английский язык

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен

20

г.

(подпись)

Согласен на обработку персональных данных с целью формирования и ведения информационной системы обеспечения единого государственного экзамена.*(3)

/

(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)

(подпись)

Заявление принял

(должность)

(ФИО)

(подпись)

Дата

20

г.

Регистрационный номер

К заявлению прилагаются: копия документа удостоверяющего личность; копия документа об образовании

Председателю приемной комиссии

(наименование образовательной организации)

(ФИО)

Заявление на участие в ЕГЭ выпускника прошлых лет; выпускника образовательной организации среднего профессионального образования; гражданина, имеющего среднее общее образование, полученное в образовательной организации иностранного государства (подчеркнуть категорию участника)

Я,

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

Имею гражданство (отметить нужный пункт знаком "x")

Российской Федерации

стран СНГ

другого государства

Документ, удостоверяющий личность:

серия

N

Выдан

Дата рождения

19

года,

проживающий по адресу: почтовый индекс

Город, район

улица

дом

кв

телефон

/

(домашний)

(мобильный)

Окончил в

году образовательную организацию

(полное наименование образовательной организации)

Имею документ об образовании

серия

номер

выдан

подтверждающий получение (отметить нужный пункт знаком "x")

среднего общего образования

начального профессионального образования

среднего профессионального образования

Прошу включить меня в число участников ЕГЭ 20___года на территории Республики Адыгея

по следующим предметам (отметить нужный предмет знаком "x")

Русский язык

Биология

Немецкий язык

Математика

История

Французский язык

Физика

География

Испанский язык

Химия

Обществознание

Литература

Информатика и ИКТ

Английский язык

С порядком проведения единого государственного экзамена ознакомлен

20

г.

(подпись)

Согласен на обработку персональных данных с целью формирования и ведения информационной системы обеспечения единого государственного экзамена.*(4)

/

(Фамилия, имя, отчество участника ЕГЭ)

(подпись)

Заявление принял

(должность)

(ФИО)

(подпись)

Дата

20

г.

Регистрационный номер

К заявлению прилагаются: копия документа удостоверяющего личность; копия документа об образовании, документ, подтверждающий невозможность участвовать в ЕГЭ в период проведения государственной итоговой аттестации