Приложение N 5. Акт обследования социально-бытовых условий заявителя

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

Утверждаю Руководитель структурного подразделения

"

"

20

г.

Акт обследования социально-бытовых условий заявителя

Ф.И.О.

Год рождения

Домашний адрес

тел.

ИНН, N

Паспорт: серия

N

, выдан

Категория заявителя

Последнее место работы

Размер среднедушевого дохода

Наличие родственников

Жилищные условия

Степень самообслуживания

Необходимая помощь

Заключение комиссии

Ознакомлен: (роспись заявителя)

Акт составлен:

Росписи:

"

"

20

г.

1.

2.

3.