Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальных пособий малоимущим

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление социальных
пособий малоимущим"

Отдел

Администрации муниципального образования

"

"

Заявление о предоставлении социальных пособий малоимущим

Я,

проживающая(щий)

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. N

паспорт: серия

номер

дата выдачи

дата рождения

прошу назначить мне (моей семье) социальное пособие малоимущим в виде единовременной выплаты на следующие нужды:

При решении вопроса о назначении социального пособия малоимущим прошу учесть следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному увеличению доходов:

Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с

по

:

N п/п

Ф.И.О.

степень родства

полных лет

доход

место получения

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты

руб. коп.,

удерживаемые по

(основание для удержания и Ф.И.О. лица,

в пользу которого производится удержание)

Итого общий доход моей семьи составил

руб. коп.

Заявление и документы

для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистраций заявлений о предоставлении социальных пособий малоимущим за

N

от

Подпись специалиста, принявшего заявление

Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:

Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):

(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документов

Кол-во листов

1.

Справка с места жительства о составе семьи

2.

Справки о доходах членов семьи

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Всего предоставлено ______ экземпляров

_______ листов

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

2. Мне известно, что Отдел

имеет право на проведение

дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав, нахождение ребенка под опекой (попечительством), усыновление, (для получающих ежемесячные выплаты).

4. Даю согласие Отделу

на обработку и передачу своих

персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление социальных пособий малоимущим" и для наиболее полного исполнения Отделом своих обязательств и компетенций. Настоящее согласие действительно до окончания срока хранения представленных документов. Обработка моих данных может осуществляться способами, предусмотренными законодательством Российской Федерации.

Дата "

"

201

г. Подпись

Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в

Журнале регистрации за N

от

Сведения о ранее полученной социальной помощи

Подпись специалиста, принявшего заявление

1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

2. Мне известно, что Отдел

имеет право на проведение

дополнительной проверки сведений о Доходах и обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Отдел ______________ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав, нахождение ребенка под опекой (попечительством), усыновление, (для получающих ежемесячные выплаты).