Приложение N 2. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения Республики Адыгея

Приложение N 2
к приказу МЗ РА
от 9 февраля 2015 г. N 113

в Министерство здравоохранения Республики Адыгея

(указывается наименование государственного органа Республики Адыгея)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения Республики Адыгея

Я,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20 года по 31 декабря 20 года, об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах *(1)

Вид дохода

Величина дохода (рублей) *(2)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от педагогической деятельности

3. Доход от научной деятельности

4. Доход от иной творческой деятельности

5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7. Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

8. Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

Вид и наименование имущества

Вид собственности *(3)

Место нахождения (адрес)

Площадь (квадратных метров)

1.Земельные участки *(4):

1)

2)

3)

2. Жилые дома:

1)

2)

3)

3. Квартиры:

1)

4. Дачи:

1)

5. Гаражи:

1)

2)

3)

6.Иное недвижимое имущество:

1)

2)

2.2. Транспортные средства

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности *(5)

Место регистрации

1. Автомобили легковые:

1)

2)

2. Автомобили грузовые:

1)

2)

3. Автоприцепы:

1)

2)

4 .Мототранспортные

средства:

1)

2)

5 .Сельскохозяйственная

техника:

1)

2)

6. Водный транспорт:

1)

2)

7. Воздушный транспорт:

1)

2)

8.Иные транспортные

средства:

1)

2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета *(6)

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете (рублей) *(7)

1.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

Наименование и организационно-правовая форма организации *(8)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал (рублей) *(9)

Доля участия *(10)

Основание участия *(11)

1.

4.2. Иные ценные бумаги

Вид ценной бумаги *(12)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (рублей)

Общее количество

Общая стоимость (рублей) *(13)

1.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(14)

Вид имущества *(15)

Вид и сроки пользования *(16)

Основание пользования *(17)

Место нахождения (адрес)

Площадь (квадратных метров)

1.

5.2. Прочие обязательства *(18)

Содержание обязательства *(19)

Кредитор (должник) *(20)

Основание возникновения *(21)

Сумма обязательства (рублей) *(22)

Условия обязательства *(23)

1.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

20

года

(подпись руководителя государственного учреждения Республики Адыгея)

(ФИО и подпись лица, принявшего справку)

1 указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период 2 доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода 3 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя государственного учреждения Республики Адыгея, представляющего сведения 4 указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другое 5 указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя государственного учреждения Республики Адыгея, представляющего сведения 6 указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другое) и валюта счета 7 остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату 8 указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно - правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другое) 9 уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату 10 доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций 11 указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта 12 указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другое), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях" 13 указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату 14 указываются по состоянию на отчетную дату 15 указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другое) 16 указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другое) и сроки пользования 17 указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта 18 указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 19 указывается существо обязательства (заем, кредит и другое) 20 указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тысяч рублей 21 указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта 22 указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на отчетную дату 23 указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства