Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семьи совершеннолетних граждан,
постоянно проживающих на территории
Российской Федерации

Акт
обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего
на территории Российской Федерации

Дата обследования "

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

работающего в

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности

проживающего:

адрес (по месту регистрации)

адрес (по месту пребывания)

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

(фамилия, имя, отчество)

составляет

кв. м, состоит из

комнат, размер

каждой комнаты:

кв. м,

кв. м,

кв. м на

этаже в

этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

детей между собой, отношение родственников к временной передаче

ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

(удовлетворительные/неудовлетворительные

с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.