Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся
в организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семьи совершеннолетних граждан,
постоянно проживающих на территории
Российской Федерации

							Начальнику управления образования Администрации МО "Шовгеновский район"
							от
							(Ф.И.О. полностью)
							проживающего(-ей) по адресу:
							(полный адрес)
							телефон:
							паспорт:
							(серия, номер, кем и когда выдан)
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство					Документ, удостоверяющий личность:
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)
Адрес (по месту пребывания)
	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
	ребенка (детей)
	прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
	ребенка (детей)
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее
(указывается наличие у гражданина
необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
или попечители и т.д.)
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
(подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
	копия документа, удостоверяющего личность
	справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости
	за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
	выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,
	содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи
	справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии
	инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)
Иные документы:
1. 2. 3.