Приложение N 4. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина, в отношении которого возникли разногласия между родителями по вопросам, касающимся его воспитания и образования

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги по разрешению
органом опеки и попечительства
разногласий между родителями
по вопросам, касающимся воспитания
и образования детей

Бланк органа опеки и попечительства или организации, проводившей обследование. Дата составления акта

Утверждаю

(руководитель органа опеки и попечительства)

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата утверждения Акта)

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина, в отношении которого возникли разногласия между родителями по вопросам, касающимся его воспитания и образования

Дата обследования "

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия

(когда и кем выдано)

паспорт

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место проживания

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения

,

место жительства

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место проживания

.,

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

1.2. Отец

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения

,

место жительства

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место проживания

.,

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения

Степень родства с ребенком

Проживает постоянно/временно/не проживает

Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет

кв. м, состоит из

комнат, размер каждой комнаты:

кв. м,

кв. м,

кв. м на

этаже в

этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

4.7. Структура доходов несовершеннолетнего (алименты, пенсии, пособия, стипендии, иные выплаты);

4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

7. Условия, представляющие препятствия его нормальному воспитанию, развитию, образованию: (имеются/отсутствуют)

7.1.

7.2.

7.3.

и т.д.

8. Дополнительные данные обследования

9. Мнение родителя по разрешению разногласий по воспитанию и образованию ребенка (детей), в отношении которого(ых) возникли разногласия, в том числе согласие либо отказ о заключении соглашения, оформленное в установленном законом порядке, о разрешении разногласий по воспитанию и образованию детей

10. Мнение ребенка старше 10 лет, в отношении которого возникли разногласия по вопросам, касающимся его воспитания и (или) образования

11. Выводы уполномоченного специалиста о разрешении либо о невозможности разрешения разногласий по вопросам, касающимся воспитания и образования детей.

12. Требования законодательства Российской Федерации (статьи 65 Семейного кодекса Российской Федерации и право решения возникших разногласий в суде) - разъяснены

Подпись специалиста, проводившего обследование

(Ф.И.О., должность, дата)

Подпись родителя, выразившего свое мнение

(Ф.И.О., дата)

Подпись ребенка

(Ф.И.О., дата)