Приложение N 5. Анкета получателя поддержки

Приложение N 5
к Программе микрокредитования субъектов
малого и среднего предпринимательства
и организаций инфраструктуры поддержки малого
и среднего предпринимательства
Республики Адыгея

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки

(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

(дата оказания поддержки)

(ИНН получателя поддержки)

(отчетный год)

(система налогообложения получателя поддержки)

(сумма оказанной поддержки, тыс.руб.)

(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки

N

Наименование показателя

Ед. измер.

За год, предшествующий оказанию поддержки

За год, в котором оказана поддержка

За первый год после оказания поддержки

За второй год после оказания поддержки

1.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС

тыс. руб.

2.

Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)

тыс. руб.

3.

География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)

ед.

4.

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)

ед.

5.

Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)

чел.

6.

Среднемесячная начисленная заработная плата работников

тыс. руб.

7.

Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)

тыс. руб.

8.

Инвестиции в основной капитал, всего: в том числе:

тыс. руб.

8.1.

Привлеченные заемные (кредитные средства)

тыс. руб.

8.1.1.

из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

тыс. руб.

Руководитель

/

/

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.