Приложение N 1. Заявление о предоставлении в аренду (собственность) земельного участка, государственная собственность на который не разграничена в столице Республики Адыгея - городе Майкопе

Информация об изменениях:

Приказом Комитета Республики Адыгея по имущественным отношениям от 11 июня 2014 г. N 97 настоящее приложение изложено в новой редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена в столице Республики Адыгея
- городе Майкопе, для строительства
индивидуальных жилых домов"
(с изменениями от 11 июня 2014 г.)

В Комитет Республики Адыгея по имущественным отношениям

Заявление о предоставлении в аренду (собственность) земельного участка, государственная собственность на который не разграничена в столице Республики Адыгея - городе Майкопе

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (заявителей), являющегося физическим лицом:

.

2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):

.

3. Контактные телефоны:

.

4. Прошу предоставить в аренду, собственность (нужное подчеркнуть) находящийся в государственной собственности земельный участок, расположенный на территории города Майкопа (далее - земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы):

1) для строительства

2) адресные ориентиры земельного участка

3) ориентировочная площадь земельного участка

(кв.м.)

5. Сроком (аренда) на

6. Я даю свое согласие Комитету Республики Адыгея по имущественным отношениям на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уничтожение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Заявитель:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года.

Заявление принял:

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

"

"

20

года.