Приложение N 3. Заявление об отказе от участия в приватизации жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение и расторжение договоров
безвозмездной передачи жилых помещений
муниципального жилищного фонда
в собственность граждан в порядке приватизации"

Главе муниципального образования "Сергиевское сельское поселение" В.Н. Шульцеву

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

(адрес места жительства)

контактный телефон:

Заявление об отказе от участия в приватизации жилого помещения

Я,

(фамилия, имя, отчество)

19

года рождения,

проживающий по адресу: Республика Адыгея, Гиагинский район, с. Сергиевское, улица Краснооктябрьская, дом N 48, предъявивший документ, удостоверяющий личность,

серия

N

выданный

год

ознакомившись с положениями Закона Российской Федерации от 4 июля 1991 года N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации", Федерального закона от 29 декабря 2004 года N 189-ФЗ "О введении в действие Жилищного кодекса Российской Федерации", предусматривающими мои права и возникающие последствия,

заявляю:

от участия в приватизации жилого помещения, расположенного по адресу: Республика Адыгея, Гиагинский район, с. Сергиевское, улица Краснооктябрьская, дом N 48, отказываюсь и оставляю за собой право участвовать в приватизации другого жилого помещения.

Написано собственноручно

(фамилия, имя, отчество)

20

год

(личная подпись заявителя)

Заявление принял

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего заявление)