Приложение N 1. Заявление об оформлении договора безвозмездной передачи указанного жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение и расторжение договоров
безвозмездной передачи жилых помещений
муниципального жилищного фонда
в собственность граждан в порядке приватизации"

Главе муниципального образования "Сергиевское сельское поселение" В.Н. Шульцеву

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

(адрес места жительства)

паспорт: серия

номер

выдан

(когда и кем выдан)

контактный телефон:

Заявление

Прошу (просим) заключить договор безвозмездной передачи жилого помещения, расположенного по адресу: Республика Адыгея, Гиагинский район, с. Сергиевское, улица Краснооктябрьская, дом N 48 в собственность граждан.

Прошу (просим) оформить договор безвозмездной передачи указанного жилого

помещения в

собственность следующих граждан:

(единоличную, общую совместную, долевую)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Доля в праве собственности (при приватизации на условиях общей долевой собственности)

1

2

Настоящим подтверждаем, что: - в бесплатной приватизации жилого помещения ранее не участвовали; - в жилом помещении отсутствуют лица, сохранившие в соответствии с законодательством право пользования жилым помещением; - ограничения (обременения) прав на жилое помещение не зарегистрированы, жилое помещение не является предметом судебного разбирательства; - приватизация жилого помещения осуществляется с согласия всех совместно проживающих членов семьи. В соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федеральным законом "О персональных данных" даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных в Администрации муниципального образования "Сергиевское сельское поселение", то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Мое (наше) согласие действует до даты подачи мною (нами) заявления об отзыве настоящего согласия.

1.

2.

(фамилия, имя, отчество)

(фамилия, имя, отчество)

(личная подпись)

(личная подпись)

К заявлению прилагаются документы на

листах.

20

год

Подписи удостоверяю

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего заявление)