Приложение N 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения

Приложение N 1
к Положению

В

(указывается наименование органа)

Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера лица, поступающего на работу на должность руководителя муниципального учреждения

Я,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(основное место работы, в случае отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п

Вид дохода

Величина дохода <2> (рублей)

1.

Доход по основному месту работы

2.

Доход от педагогической деятельности

3.

Доход от научной деятельности

4.

Доход от иной творческой деятельности

5.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7.

Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)

8.

Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период. <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности <1>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

1.

Земельные участки <2>: 1) 2) 3)

2.

Жилые дома: 1) 2) 3)

3.

Квартиры: 1) 2) 3)

4.

Дачи: 1) 2) 3)

5.

Гаражи: 1) 2) 3)

6.

Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя государственного (муниципального)учреждения, представляющего сведения. <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности <1>

Место регистрации

1.

Автомобили легковые: 1) 2)

2.

Автомобили грузовые: 1) 2)

3.

Автоприцепы: 1) 2)

4.

Мототранспортные средства: 1) 2)

5.

Сельскохозяйственная техника: 1) 2)

6.

Водный транспорт: 1) 2)

7.

Воздушный транспорт: 1) 2)

8.

Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя государственного (муниципального) учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета <1>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете <2> (рублей)

1.

2.

3.

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета. <2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и организационно- правовая форма организации <1>

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал <2> (рублей)

Доля участия <3>

Основание участия <4>

1.

2.

3.

4.

5.

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги <1>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (рублей)

Общее количество

Общая стоимость <2> (рублей)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях". <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п

Вид имущества <2>

Вид и сроки пользования <3>

Основание пользования <4>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. метров)

1.

2.

3.

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату. <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.) дом, дача и др.) <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования. <4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п

Содержание обязательства <2>

Кредитор (должник) <3>

Основание возникновения <4>

Сумма обязательства <5> (рублей)

Условия обязательства <6>

1.

2.

3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

20

г.

(подпись лица, претендующего на должность руководителя государственного (муниципального) учреждения)

(ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей. <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.). <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.