Приложение. Акт обследования помещения

Приложение
к положению утвержденному постановлением
главы МО "Гиагинский район"
от 24 марта 2015 г. N 36

Акт обследования помещения
N						(дата)
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
								,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
			(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
			(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного
несоответствия
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии
Председатель межведомственной комиссии
(подпись)					(ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
(подпись)					(ф.и.о.)
(подпись)					(ф.и.о.)
(подпись)					(ф.и.о.)
(подпись)					(ф.и.о.)
(подпись)					(ф.и.о.)