Приложение N 2. Медицинская карта

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме стационарного
социального обслуживания"

Медицинская карта
Наименование медицинского учреждения, выдавшего карту
район						город
ФИО гражданина (полностью)
дата рождения
домашний адрес
состояние здоровья
						(передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевт
Фтизиатр
Хирург
Дерматолог-венеролог
Окулист
Стоматолог
Нарколог (для лиц старше 18 лет)
Психиатр
"		"			20		года
Главный врач
						(ФИО, подпись)