Приложение N 4. Aкт о вложении оригиналов документов в заказных письмах с уведомлением и в письмах с объявленной ценностью

Приложение N 4
к Регламенту исполнения
муниципальной функции
по рассмотрению обращений
граждан в администрацию
Муниципального образования
"Сергиевское сельское поселение"

Aкт N ___
о вложении оригиналов документов в заказных письмах
с уведомлением и в письмах с объявленной ценностью

от "

"

20

г.

с. Сергиевское

Комиссия в составе:

(фамилии, инициалы и должности лиц, составивших акт)

составила настоящий акт о нижеследующем:

в администрацию Муниципального образования "Сергиевское сельское поселение"

(число, месяц, год)

корреспонденция

с

от гражданина

уведомлением N

гражданина

проживающего по адресу:

При вскрытии почтового отправления обнаружены документы, а именно:

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах.

Подписи:

(подпись, дата)

инициалы, фамилия

Подписи:

(подпись, дата)

инициалы, фамилия

Подписи:

(подпись, дата)

инициалы, фамилия

Ведущий специалист общего отдела Администрации муниципального образования "Сергиевское сельское поселение"

Г.П. Коленникова