Приложение 2. Заявление от физического лица

Приложение 2
к административному регламенту
администрации МО "Сергиевское сельское поселение"
по предоставлению муниципальной услуги по выдаче
порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений
и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений
на территории МО "Сергиевское сельское поселение"

Заявление от физического лица
От (фамилия, имя, отчество)(серия, номер документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)(серия, номер документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)(адрес места жительства гражданина)
Заявление
Прошу выдать *
- порубочный билет на вырубку (снос) зеленых насаждений; - разрешение на пересадку зеленых насаждений.
* (ненужное зачеркнуть или не зачёркивать, в случае необходимости получения порубочного билета и разрешения на пересадку одновременно)
для целей
			(строительства, реконструкции, аварийного сноса)
Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)
Приложение:
(указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению о выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений)
Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю.
(подпись)						(Фамилия, имя, отчество)
"		"		20			г.