Приложение 2. Лист согласований на проведение земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Лист согласований

на проведение земляных работ от "

"

20

г.

Выдано:

Ответственный руководитель:

Ф.И.О.

телефон

Подрядная организация:

Место производства работ:

Вид работ:

Сроки выполнения. Начало:

.

. 20

г. Окончание:

. 20

г.

Особые условия: Восстановление асфальтного дорожного покрытия и тротуаров

Согласовано:

1.

Администрация муниципального образования "Шенджийское сельское поселение";

Ф.И.О., подпись М.п.

2.

Филиал ОАО "Кубаньэнерго" Краснодарские электрические сети

Ф.И.О., подпись М.п.

3.

Тахтамукайский ЛТУ связи;

Ф.И.О., подпись М.п

4.

Государственная инспекция безопасности дорожного движения межмуниципального отдела МВД РФ по Тахтамукайскому району;

Ф.И.О., подпись М.п.

5.

Филиала ОАО "Газпром газораспределение Майкоп" в Тахтамукайском районе;

Ф.И.О., подпись М.п.

6.

ГКУ "Управление автомобильных дорог РА "Адыгеяавтодор";

Ф.И.О., подпись М.п.

Внимание! После согласования с организациями, Лист согласований вернуть в Администрацию муниципального образования "Шенджийское сельское поселение" для получения разрешения на осуществление земляных работ.