Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 28 июня 2016 г. N 181 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 16
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"
(с изменениями от 28 июня 2016 г.)
Согласие | ||||
| ||||
Я, [фамилия, имя, отчество], проживающий(ая) по адресу [вписать нужное], основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) [серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа], даю свое согласие [наименование и адрес территориального органа труда и социальной защиты населения] на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью получения государственной услуги "Предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому" | ||||
| ||||
Перечень | ||||
| ||||
N |
Персональные данные |
Согласие |
||
Да |
Нет |
|||
1. Общая информация | ||||
|
Фамилия |
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
Год, месяц, дата и место рождения |
|
|
|
|
Адрес места жительства |
|
|
|
|
Семейное положение |
|
|
|
|
Доходы |
|
|
|
|
[Другая информация] |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.