Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение" Кошехабльского района Республики Адыгея от 11 августа 2015 г. N 29 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги: "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории общего пользования муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение"
- Приложение N 1. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги: "Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории общего пользования муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение"
- Приложение N 2. Формы заявлений
Приложение N 2. Формы заявлений
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Выдача разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории общего пользования
муниципального образования
"Дмитриевское сельское поселение"
|
Форма 1 (для физических лиц) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Заявление N |
|
|
||||||||||
|
| ||||||||||||
|
1) Прошу выдать разрешение (ордер) на производство работ по адресу: | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(адрес объекта) | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(вид работ) | ||||||||||||
|
2) Работы будет выполнять: |
|
|||||||||||
|
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) |
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
3) Срок исполнения работ прошу установить с |
|
по |
|
|||||||||
|
4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ: |
|
|||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||||
|
Руководитель заказчика |
|
|||||||||||
|
МП | ||||||||||||
|
Руководитель подрядчика |
|
|||||||||||
|
МП | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
Обязательство по восстановлению разрытия | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
При выполнении работ по разрытию |
|
|||||||||||
|
|
(адрес объекта) |
|||||||||||
|
будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение", утвержденных решением от 19.02.2013 N 25 "О Правилах благоустройства территории муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение". | ||||||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет. | ||||||||||||
|
Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на: | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
(Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации, проживания паспортные данные) | ||||||||||||
|
телефон (рабочий, домашний) |
|
сотовый |
|
|||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия |
|
|||||||||||
|
|
Подпись |
|||||||||||
|
МП | ||||||||||||
|
Заместитель главы администрации |
М.С. Пшизов |
|
Форма 2 (для юридических лиц) | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
Заявление N |
|
|
||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
1) Прошу выдать разрешение на производство работ по адресу: | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(адрес объекта) | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(вид работ) | ||||||||||||||||||||||
|
2) Работы будет выполнять: |
|
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||||||||||||||
|
3) Срок исполнения работ прошу установить с |
|
по |
|
|||||||||||||||||||
|
4) Ответственный за производство строительно-монтажных работ |
|
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(наименование организации, исполняющей строительно-монтажные работы, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя) | ||||||||||||||||||||||
|
Руководитель заказчика |
|
|||||||||||||||||||||
|
МП | ||||||||||||||||||||||
|
Руководитель подрядчика |
|
|||||||||||||||||||||
|
МП | ||||||||||||||||||||||
|
Обязательство по восстановлению разрытия | ||||||||||||||||||||||
|
При выполнении работ по разрытию |
|
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(адрес объекта) | ||||||||||||||||||||||
|
будут соблюдены действующие нормы Республики Адыгея "Об административных правонарушениях в Республике Адыгея" и Правил благоустройства муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение", утвержденных решением от 19.02.2013 N 25 "О Правилах благоустройства территории муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение". | ||||||||||||||||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия, гарантирует качество работ по восстановлению разрытия в течение двух лет. | ||||||||||||||||||||||
|
Ответственность за восстановление данного разрытия в полном объеме возложена на: | ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
Наименование предприятия |
|
|||||||||||||||||||||
|
Свидетельство о регистрации |
|
ИНН |
|
|||||||||||||||||||
|
|
(N, дата) |
|||||||||||||||||||||
|
Расчетный счет |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(N банковского счета и банковские реквизиты) |
|||||||||||||||||||||
|
|
ОКОНХ |
|
ОКПО |
|
||||||||||||||||||
|
Юридический адрес |
|
тел. |
|
|||||||||||||||||||
|
Фактический адрес |
|
тел |
|
|||||||||||||||||||
|
Законный представитель |
|
|||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О, дата, место рождения, адрес места регистрации, проживания паспортные данные) | ||||||||||||||||||||||
|
Лицо, ответственное за восстановление разрытия |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Подпись |
|||||||||||||||||||||
|
МП | ||||||||||||||||||||||
|
Заместитель главы администрации |
М.С. Пшизов |