Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о пенсии за выслугу лет
в муниципальном образовании
"Дмитриевское сельское поселение"

Главе муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение"

(инициалы и фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество)

(адрес места постоянного проживания)

тел.:

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение" "О пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Дмитриевское сельское поселение", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет. Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего среднемесячного заработка по должности

на

20

года

года (указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы, либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости). В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в Администрацию муниципального образования "Дмитриевское сельское поселение" в течение 3 дней со дня их наступления.

20

года

(подпись)

(фамилия и инициалы)