Приложение. Индивидуальный план сопровождения и адаптации

Приложение
к Форме договора
о постинтернатном
сопровождении и адаптации

Согласовано Руководитель структурного подразделения органа местного самоуправления муниципального образования, реализующего переданные государственные полномочия по опеке и попечительству

М.П.

Индивидуальный план сопровождения и адаптации

I. Общие сведения о лице, в отношении которого установлено постинтернатное сопровождение:

Дата обращения

Ф.И.О.

Дата рождения

Место жительства, телефон

Образование

Семейное положение

Наличие сведений о членах семьи

Место проживания до совершеннолетия

Наименование профессиональной образовательной организации

Курс, дата окончания

Профессия

Место работы, должность

Доход

Сведения о наличии судимости

Потребности на момент обращения

Наличие жилья

Увлечения, занятия в свободное время

Круг общения

Вредные привычки

Общее состояние здоровья (со слов)

Диспансерный учет

Трудности на момент обращения

II. Основные задачи по направлениям совместной деятельности:

Здоровье

Образование

Трудоустройство

Проживание

Обустройство и быт

Социальные контакты

Прочее

III. Маршрут сопровождения

N пп

Органы, участвующие в реализации индивидуального плана сопровождения и адаптации

Мероприятия*

Срок

Результат

1.

Организация по постинтернату

1. 2. 3. ...

2.

Орган опеки и попечительства по месту жительства

1. 2. 3. ...

3.

Профессиональная образовательная организация

1. 2. 3. ...

4.

Организация, в которой выпускник работает

1. 2. 3. ...

5.

Центр занятости

1. 2. 3. ...

6.

Организация здравоохранения

1. 2. 3. ...

7.

Правоохранительные органы

1. 2. 3. ...

8.

Органы управления в сфере образования и молодежной политики

1. 2. 3. ...

9.

Общественные организации

1. 2. 3. ...

10.

Кровная семья, родственники, близкие люди

1. 2. 3. ...

11.

Организация, в которой воспитывался

1. 2. 3. ...

12.

Иные заинтересованные организации и лица

1. 2. 3. ...

* Постоянно пополняемый раздел

Основания и дата завершения постинтернатного сопровождения

Номер и дата заключения о готовности выпускника к самостоятельной жизнедеятельности (при прекращении постинтернатного сопровождения)

Дата составления

Специалист организации по постинтернату:

Лицо, в отношении которого установлено постинтернатное сопровождение: