Приложение. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение
к постановлению
администрации МО
"Понежукайское
сельское поселение"
от 17.03.2015 года N 5

																									Утверждена Указом Президента Российской Федерации от 23 июня 2014 г. N 460
																									в
																									(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, иного органа или организации)
Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу:
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20																					года по 31 декабря 20													года об
имуществе, принадлежащем
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на
"					"						20						года
Раздел 1. Сведения о доходах
N п/п			Вид дохода																													Величина дохода (рублей)
1			2																													3
1.			Доход по основному месту работы
2.			Доход от педагогической и научной деятельности
3.			Доход от иной творческой деятельности
4.			Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.			Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.			Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7.			Итого доход за отчетный период
Раздел 2. Сведения о расходах
N п/п			Вид приобретенного имущества										Сумма сделки (рублей)										Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество								Основание приобретения
1			2										3										4								5
1.			Земельные участки: 1) 2) 3)
2.			Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3.			Транспортные средства: 1) 2) 3)
4.			Ценные бумаги: 1) 2) 3)
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п				Вид и наименование имущества										Вид собственности									Местонахождение (адрес)					Площадь (кв.м)			Основание приобретения и источник средств
1				2										3									4					5			6
1.				Земельные участки: 1) 2)
2.				Жилые дома, дачи: 1) 2)
3.				Квартиры: 1) 2)
4.				Гаражи: 1) 2)
5.				Иное недвижимое имущество: 1) 2)
3.2. Транспортные средства
N п/п			Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления																			Вид собственности							Место регистрации
1			2																			3							4
1.			Автомобили легковые: 1) 2)
2.			Автомобили грузовые: 1) 2)
3.			Мототранспортные средства: 1) 2)
4.			Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5.			Водный транспорт: 1) 2)
6.			Воздушный транспорт: 1) 2)
7.			Иные транспортные средства: 1) 2)
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п				Наименование и адрес банка или иной кредитной организации												Вид и валюта счета								Дата открытия счета			Остаток на счете (рублей)			Сумма поступивших на счет денежных средств (рублей)
1				2												3								4			5			6
1.
2.
3.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п				Наименование и организационно-правовая форма организации										Местонахождение организации (адрес)									Уставный капитал (рублей)					Доля участия					Основание участия
1				2										3									4					5					6
1.
2.
3.
4.
5.
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п				Вид ценной бумаги							Лицо, выпустившее ценную бумагу									Номинальная величина обязательства (рублей)							Общее количество					Общая стоимость (рублей)
1				2							3									4							5					6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),
.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
N п/п				Вид имущества						Вид и сроки пользования										Основание пользования								Местонахождение (адрес)							Площадь (кв.м)
1				2						3										4								5							6
1
2
3
6.2. Срочные обязательства финансового характера
N п/п				Содержание обязательства								Кредитор (должник)							Основание возникновения							Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату (рублей)						Условия обязательства
1				2								3							4							5						6
1.																										/
2.																										/
3.																										/
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"						"			20						год
																	(подпись лица, представляющего сведения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)