Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия нетрудоспособным членам семьи
экс-Главы Республики Адыгея"

Министру труда и социального развития Республики Адыгея*

Руководителю территориального органа труда и социальной защиты населения по

**

Гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения

Адрес:

Паспорт: серия

номер

Выдан (кем, когда):

Телефон

Заявление

В соответствии с частями 3-3.1 статьи 14 Закона Республики Адыгея от 6 июля 2007 года N 102 "О Главе Республики Адыгея" прошу:

1)

Назначить* мне ежемесячное пособие

2)

выплату ежемесячного пособия

(приостановить, восстановить, прекратить)

3)

изменить данные (указать какие)

в связи с

Выплату ежемесячного пособия прошу производить (выбрать нужное):

через организацию почтовой связи по месту

(регистрации, фактического проживания)

по адресу:

через кредитное учреждение

на счет

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

Заявление с необходимыми документами поступило в Министерство труда и социального развития

Республики Адыгея

20

г. и зарегистрировано под N

Специалист

(подпись, инициалы и фамилия уполномоченного лица)

* при подаче заявления о назначении ежемесячного пособия ** при подаче заявления о приостановлении, восстановлении, прекращении выплаты ежемесячного пособия, об изменении данных получателя