Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

Куда

(наименование органа местного самоуправления)

от

(Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее имевшиеся, с указанием даты их изменений)

адрес регистрации:

адрес проживания:

контактный телефон:

адрес электронной почты:

документ, удостоверяющий личность:

(вид, данные документа)

Заявление

Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок,

расположенный на территории

(наименование населенного пункта)

Муниципального образования "Кошехабльское сельское поселение" Кошехабльского района Республики Адыгея для

(индивидуального жилищного строительства, для ведения личного подсобного хозяйства, для дачного строительства и ведения дачного хозяйства, садоводства и огородничества - нужное указать)

Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося(-щейся) в жилом помещении в

.

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования Республики Адыгея, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении, - заполняется в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства)

Подтверждаю, что после 17.06.2011 - даты вступления в законную силу Федерального закона от 14 июня 2011 года N 138-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" я не использовал(-а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность.

Сведения о детях:

1.

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

2.

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

3.

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

4.

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Я,

(фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в заявлении сведений уведомлять о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления.

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения заявления (нужное отметить):

прошу направить по почтовому адресу:

прошу направить по адресу электронной почты:

получу лично.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)