Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 марта 2014 г. N 75 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия на ребенка"
(с изменениями от 25 марта 2014 г.)

(наименование органа социальной защиты)

Заявление
о назначении социальных выплат

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне

(виды (вид) социальных(ой) выплат(ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Прошу перечисление социальных выплат производить через отделение почтовой связи

или через кредитное учреждение

(наименование банка)

на л/с N

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение ежемесячного пособия на ребенка.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

4. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты.

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

Примечание: