Приложение N 2. Справка о составе семьи

Приложение N 2
к Решению Совета народных депутатов
муниципального образования "Город Майкоп"
от 11.09.2009 года N 168-рс

                    Справка о составе  семьи

Я, гр. ____________________________________________________,

                (фамилия. имя и отчество  полностью)

зарегистрированный (ая)  по  адресу:____________________________

_______________________________________________________________,

(полный  адрес  места  регистрации  заявителя)

фактически проживающий (ая) ______________________________________,

                       (полный адрес места фактического проживания

                                         заявителя)

сообщаю, что членами моей семьи являются граждане:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, включая заявителя	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю

Перечень документов, предъявленных заявителем ________________________

______________________________________________________________________

Дата:__________ 20___ г.   Подпись заявителя: (________________________)

Подпись гр.__________________________________________ подтверждаю.

           фамилия, имя, отчество заявителя полностью

Уполномоченный орган: ______________________

                      название должности,

_________________________      (_________________________)

подпись должностного лица            фамилия, И.О.