Приложение N 2. Заявление о назначении пособия

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 11 января 2016 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Республики Адыгея
от 18.01.2011 года N 5
(с изменениями от 11 января 2016 г.)

Страница 1

(наименование органа социальной защиты)

Заявление
о назначении пособия

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне пособие

(вид пособия)

на ребенка

(фамилия, имя, отчество ребенка)

дата рождения

Ранее пособие получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Пособие получил(а) за

месяц

года

Линия отреза

Расписка - Уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалистов

Дата вручения (отправления) расписки - уведомления

Страница 2

Прошу перечисление пособия, производить через отделение почтовой связи

или через учреждение банка

(наименование банка)

на л/с N

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты пособия подтверждаю.

2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначение пособия другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении т.д.).

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

Расписка-уведомление