Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 сентября 2013 г. N 221 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 25 сентября 2013 г.)
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(наименование должности руководителя) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(наименование организации) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
(Фамилия И.О. руководителя) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
от |
|
||||||||||||||||||||
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
проживающего(ей) по адресу: |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||
|
контактный телефон |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Мы, члены семьи |
|
|||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. заявителя) |
|||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
1. |
|
|||||||||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
2. |
|
|||||||||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
настоящим выражаем согласие |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
(наименование территориального органа труда и социальной защиты населения) |
||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
государственной услуги "Назначение и выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений". Подписи совершеннолетних членов семьи: | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
|||||||||||||||
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
|||||||||||||||
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г." |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.