Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 15 мая 2013 г. N 96 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия на ребенка"
(с изменениями от 15 мая 2013 г.)
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(наименование должности руководителя) |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(наименование организации) |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(Фамилия И.О. руководителя) |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
проживающего(ей) по адресу: |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
, |
||||||||||||||||||||
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
контактный телефон |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
Мы, члены семьи |
|
||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. заявителя) |
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
1. |
|
||||||||||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
подтверждающего полномочия представителя) |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
2. |
|
||||||||||||||||||||||
|
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа, |
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||
|
подтверждающего полномочия представителя) |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
настоящим выражаем согласие |
|
||||||||||||||||||||||
|
(наименование территориального |
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячного пособия на ребенка". | |||||||||||||||||||||||
Подписи совершеннолетних членов семьи: |
|
||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
||||||||||||||||
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
( |
|
) |
|
( |
|
) |
||||||||||||||||
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
|
|
(И.О. Фамилия) |
|
||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.