Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 октября 2015 г. N 297 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести
при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"
(с изменениями от 13 октября 2015 г.)

Страница 1

(наименование органа социальной защиты)

Заявление о назначении социальных выплат

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне

(виды (вид) социальных (ой) выплат (ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка

Линия отреза

Страница 2

Прошу перечисление социальных выплат производить через отделение почтовой связи

или через кредитное учреждение

N

на л/с N

.

(наименование банка)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

Примечание:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки - уведомления

Линия отреза

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).