Приложение N 2. Заявление о назначении ЕДВ

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной услуги
"Назначение и реализация ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям жителей Республики Адыгея"

В

города (района)

Заявление о назначении ЕДВ

Ф. И. О.

Адрес: город (район)

ул.

тел.

Паспорт: серия

номер

кем выдан

Дата выдачи

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории (нужное подчеркнуть): - ветеран труда - труженик тыла - реабилитированное лицо Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через

(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения)

(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета)

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право установление ежемесячной денежной выплаты по нескольким основаниям, может получать ежемесячную денежную выплату только по одному из них. Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, установлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельств. Перечень представленных документов:

(дата)

(подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста