Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 2 ноября 2015 г. N 325 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"
(с изменениями 2 ноября 2015 г.)

Страница 1

(наименование органа социальной защиты)

Заявление о назначении социальных выплат

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне

(виды(вид) социальных(ой) выплат(ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка

Линия отреза

Страница 2

Прошу перечисление социальных выплат производить:

реквизиты счета

(указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации

в установленном законом порядке получателем государственной услуги

либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает

реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)

в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю

государственной услуги)

реквизиты почтового отделения

(указываются реквизиты почтового отделения

получателя государственной услуги либо его законного представителя)

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Прилагаемые документы:

Примечание:

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

Линия отреза

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю. 2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.)