Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Выдача удостоверений
многодетной семьи и удостоверений детям
из многодетных семей на проезд"

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

,

(адрес места жительства)

паспорт

, выданный

(номер)

(дата выдачи)

,

(место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:

,

(наименование территориального органа труда и социальной защиты населения и его адрес)

,

(наименование многофункционального центра и его адрес)

на обработку:

N п/п

Персональные данные

Согласие

ДА

НЕТ

Фамилия

Имя

Отчество

Год, месяц, дата и место рождения

Адрес места жительства

Семейное положение

Социальное положение

Имущественное положение

Образование

Профессия

Доходы

[Другая информация]

в целях выдачи удостоверения многодетной семьи в соответствии с действующим законодательством

(фамилия, имя, отчество лица, которому выдается удостоверение (дубликат удостоверения) многодетной семьи)

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и представленных заявителем (представителем заявителя) документах. Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия.

Уполномочиваю

(фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанным операторам персональных данных.

"

(дата)

(подпись)