Приложение N 16. Акт обследования социально-бытового положения семьи

Приложение N 16
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

Акт обследования социально-бытового положения семьи

"

"

г.

Мною,

(фамилия, должность лица, проводящего обследование)

совместно с

(фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)

в присутствии

(указать фамилии, имена присутствующих родителей, родственников)

проведено обследование социально-бытового положения семьи, проживающей по адресу:

Номер телефона

Статус семьи

Обследованием установлено, что семья из

человек:

(указываются фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, учебы всех членов семьи: отца, матери, братьев, сестер и других родственников, проживающих в этой семье)

занимает жилую площадь

(указать размер площади, в коммунальной или отдельной квартире, дается характеристика помещения, условий жизни семьи и т.д.)

Санитарное состояние помещения

Материальное положение:

(указать вид дохода)

Взаимоотношения между членами семьи

(если ненормальные, то указать причину неблагополучия в семье)

Характеристика родителей:

Отношение родителей к ребенку (детям)

Состояние здоровья, степень подвижности ребенка

В связи с чем проводилось обследование: (заявление, сообщение, жалоба, плановая проверка

Заключение:

Ф.И.О. и подписи членов комиссии: