Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
Управления по охране и использованию
объектов культурного наследия
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
информации об объектах культурного
наследия регионального и (или) местного
значения, находящихся на территории
Республики Адыгея и включенных
в единый государственный
реестр объектов культурного
наследия (памятников
истории и культуры) народов
Российской Федерации"

				Форма заявления
	Начальнику Управления по охране использованию объектов культурного наследия Республики Адыгея
	от
			(наименование организации/
	(Ф.И.О. руководителя или Ф.И.О. заказчика)
	(адрес)
Заявление
Прошу предоставить информацию* об объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры)
(наименование объекта культурного наследия)
расположенного по адресу:
сведения о наименовании объекта; сведения о времени возникновения или дате создания объекта, дате основных изменений (перестроек) данного объекта и (или) дате связанного с ним исторического события; сведения о местонахождении объекта; сведения о категории историко-культурного значения объекта; сведения о виде объекта; описание особенностей объекта, послуживших основаниями для включения его в реестр и подлежащих обязательному сохранению; описание границ территории объекта; фотографическое изображение объекта; сведения об органе государственной власти, принявшем решение о включении объекта культурного наследия в реестр; номер и дата принятия решения органа государственной власти о включении объекта культурного наследия в реестр.
Информацию прошу выдать
(указать способ передачи: лично заявителю или отправить по почте, предоставить в электронном виде)
(наименование должности руководителя организации - для юридических лиц)		(подпись)			(расшифровка подписи)

*нужное отметить