Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 30 мая 2016 г. N 139 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 25 сентября 2013 г., 30 мая 2016 г.)

(наименование должности руководителя)

(наименование организации)

(Фамилия И.О. руководителя)

от

(Фамилия, Имя, Отчество)

,

проживающего(ей) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон

Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

(Ф.И.О. заявителя)

1.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

2.

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя, адрес места жительства)

настоящим выражаем согласие

(наименование организации)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления

(Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

(

)

(

)

(И.О. Фамилия)

(И.О. Фамилия)

"

"

20

г.