Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 30 мая 2016 г. N 139 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Назначение и выплата
государственных единовременных пособий
и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений"
(с изменениями от 13 октября 2015 г., 30 мая 2016 г.)

(наименование органа социальной защиты)

Заявление
о назначении социальных выплат

Гр.

Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, лицо, заменяющее)

Адрес места жительства/пребывания

(почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

Паспорт: серия

, номер

, Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

тел. N

Законный представитель/доверенное лицо

Адрес места жительства/пребывания

Адрес фактического места жительства

Паспорт: серия

, номер

, Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

тел. N

Документ, подтверждающий полномочия,

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя

(доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу назначить мне

(виды(вид) социальных(ой) выплат(ы))

на ребенка

(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

Ранее социальную выплату получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за

месяц

года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Число, месяц и год рождения

Степень родства

Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес)

Заполняется в случае обращения за назначением ежемесячного пособия на ребенка: личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей, пчел)

Приусадебный участок (выращивание огородной продукции)

га.

Прошу алименты в сумме

рублей, выплачиваемые мною

на содержание несовершеннолетнего(их) ребенка(детей), не проживающих в моей семье, исключить из дохода моей семьи.

Прошу перечисление социальных выплат производить:

реквизиты счета

(указываются реквизиты счета, открытого в кредитной организации

в установленном законом порядке получателем государственной услуги

либо его законным представителем. Опекун (попечитель) указывает

реквизиты номинального счета, открытого опекуном (попечителем)

в кредитной организации, для зачисления денежных средств получателю

государственной услуги)

реквизиты почтового отделения

(указываются реквизиты почтового отделения

получателя государственной услуги либо его законного представителя)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных ребенка.

г.

(дата заполнения заявления)

(подпись заявителя)

г.

(дата представления заявления)

(подпись законного представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:

Примечание:

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты социальных выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах, представленных мною для определения права на получение ежемесячного пособия на ребенка.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).

4. Мне известно, что орган социальной защиты имеет право, в случае длительного неполучения ежемесячного пособия на ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты.

Линия отреза

Расписка-Уведомление (выдается/направляется заявителю)