Приложение. Справка о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение
к Указу Главы
Республики Адыгея
от 30 декабря 2014 года N 148

В
(указывается наименование кадрового подразделения государственного органа, иного органа или организации)
Справка *(1) о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера *(2)
Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
зарегистрированный по адресу:
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
за отчетный период с 1 января 20																					года по 31 декабря 20												года об
имуществе, принадлежащем
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на
"					"						20						года
Раздел 1. Сведения о доходах *(3)
N п/п			Вид дохода																												Величина дохода * (рублей)
1			2																												3
1.			Доход по основному месту работы
2.			Доход от педагогической и научной деятельности
3.			Доход от иной творческой деятельности
4.			Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
5.			Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
6.			Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
7.			Итого доход за отчетный период
* Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах *(4)
N п/п			Вид приобретенного имущества										Сумма сделки (рублей)										Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество							Основание приобретения *
1			2										3										4							5
1.			Земельные участки: 1) 2) 3)
2.			Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
3.			Транспортные средства: 1) 2) 3)
4.			Ценные бумаги: 1) 2) 3)
* Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п				Вид и наименование имущества										Вид собственности *									Местонахождение (адрес)				Площадь (кв.м)			Основание приобретения и источник средств **
1				2										3									4				5			6
1.				Земельные участки ***: 1) 2)
2.				Жилые дома, дачи: 1) 2)
3.				Квартиры: 1) 2)
4.				Гаражи: 1) 2)
5.				Иное недвижимое имущество: 1) 2)
*Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются. ** Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 года N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество. *** Указывается вид земельного участка (пая, доли); под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
N п/п			Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления																			Вид собственности *						Место регистрации
1			2																			3						4
1.			Автомобили легковые: 1) 2)
2.			Автомобили грузовые: 1) 2)
3.			Мототранспортные средства: 1) 2)
4.			Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
5.			Водный транспорт: 1) 2)
6.			Воздушный транспорт: 1) 2)
7.			Иные транспортные средства: 1) 2)
* Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п				Наименование и адрес банка или иной кредитной организации												Вид и валюта счета *								Дата открытия счета		Остаток на счете ** (рублей)			Сумма поступивших на счет денежных средств *** (рублей)
1				2												3								4		5			6
1.
2.
3.
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. ** Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. *** Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п				Наименование и организационно-правовая форма организации *										Местонахождение организации (адрес)									Уставный ** капитал (рублей)				Доля *** участия					Основание **** участия
1				2										3									4				5					6
1.
2.
3.
4.
5.
* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие). ** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. *** Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. **** Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п				Вид ценной бумаги *							Лицо, выпустившее ценную бумагу									Номинальная величина обязательства (рублей)						Общее количество					Общая стоимость ** (рублей)
1				2							3									4						5					6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах". ** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),
.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании *(5)
N п/п				Вид * имущества						Вид и сроки ** пользования										Основание *** пользования							Местонахождение (адрес)							Площадь (кв.м)
1				2						3										4							5							6
1
2
3
* Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). ** Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования. *** Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера *(6)
N п/п				Содержание обязательства *(1)								Кредитор (должник) *(2)							Основание *(3) возникновения						Сумма обязательства размер обязательства по состоянию на отчетную дату *(4) (рублей)						Условия обязательства *(5)
1				2								3							4						5						6
1.																									/
2.																									/
3.																									/
*(1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). *(2) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. *(3) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. *(4) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. *(5) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"						"			20						год
																	(подпись лица, представляющего сведения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
*(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации. *(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка. *(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. *(4) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется. *(5) Указываются по состоянию на отчетную дату. *(6) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500000 рублей, кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.