Приложение N 17. Отчет опекуна (попечителя) о хранении, использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и управлении этим имуществом

Приложение N 17
к административному регламенту

	Утверждаю: Председатель комиссии по опеке и попечительству при администрации МО "Красногвардейский район"
	Ф.И.О.
	"		"		20		г.

Отчет опекуна (попечителя) о хранении, использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
за отчетный период с "																						"												20		г. по 31 декабря 20
опекун
(ф.и.о.)
проживающий по адресу:
																			(почтовый индекс, полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность,
																															(вид документа)
серия																				номер
кем и когда выдан документ
дата рождения																													место рождения
телефоны: домашний																																		рабочий
место работы, должность
подопечный
									(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
проживающий по адресу:
																		(почтовый индекс, полный адрес)
Опека установлена
													(наименование органа опеки и попечительства)
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)
Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина
1.1. Недвижимое имущество
N п/п				Вид и наименование имущества												Основные приобретения														Место нахождения (адрес)								Площадь (кв. метров)										Сведения о государственной регистрации прав на имущество
1				2												3														4								5										6
1.				Земельные участки; 1) 2) 3)
2.				Жилые дома: 1) 2) 3)
3.				Квартиры: 1) 2) 3)
4.				Дачи: 1) 2) 3)
5.				Гаражи: 1) 2) 3)
6.				Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
1.2. Транспортные средства
N п/п			Вид и марка транспортного средства																														Основные приобретения													Место регистрации
1			2																														3													4
1.			Автомобили: 1) 2)
2.			Иные транспортные средства 1) 2) 3)
1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
N п/п		Наименование и адрес кредитной организации													Вид и валюта счета									Дата открытия счета											Номер счета							Остаток на счете (тыс. рублей)										Процентная ставка по вкладам
1.4. Ценные бумаги
1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п			Наименование и организационно-правовая форма организации										Место нахождения организации (адрес)													Уставной капитал (тыс. рублей)											Доля участия (процентов)									Наименование и дата документа основания долевого участия
1			2										3													4											5									6
1.4.2. Иные ценные бумаги
N п/п		Вид ценной бумаги								Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу																Номинальная стоимость ценной бумаги (тыс. рублей)																	Количество (штук)							Общая стоимость (тыс. рублей)
1		2								3																4																	5							6
2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п		Вид имущества											Изменение состава имущества																																Примечание
1		2											3																																4
3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п		Вид дохода											Величина дохода по месяцам года (тыс. рублей)
1		2											3
													1				2					3					4					5			6				7					8			9				10		11	12
1		Алименты
2		Пенсия
3		Пособия и иные соц.выплаты
4		Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
5		Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу
6.		Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства
7.		Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.		Итого
4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п		Наименование имущества										Место нахождения (адрес)											Величина дохода (тыс.рублей)											Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния															Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет
1		2										3											4											5															6
1.		Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
2.		Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
3.		Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
4.		Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
5.		Итого
5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п		Вид расходов																																								Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей)
1		2																																								3
1.		Покупка продуктов питания за отчетный период
2.		Приобретение одежды, обуви
3.		Приобретение гигиенических средств, предметов первой необходимости
4.		Покупка лекарственных средств, средств ухода
5.		Оплата услуг жилищно-коммунального хозяйства - всего за отчетный период
6.		Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях: 1) 2)
7.		Оплата бытовых услуг (ремонт одежды, обуви, сложной бытовой техники)
8.		Приобретение товаров длительного пользования: 1) 2) 3)
9.		Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина: 1) 2) 3) 4)
10.		Прочие расходы: 1) 2) 3) 4) 5) 6)
11.		Итого
6. Сведения об оплате налогов за имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина
N п/п		Вид налога																						Дата уплаты																	Наименование, номер и дата платежного документа
1		2																						3																	4
Опекун (попечитель)
														(подпись)																										(расшифровка подписи)
"							"								20										г.

Управляющая делами администрации района

Е.В. Муравицкая