Приложение N 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение членам семей погибших
(умерших) военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных
выплат в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг"

(наименование органа социальной защиты)

Заявление о назначении компенсационной выплаты

Гр.

Адрес

тел. N

Паспорт: серия

, номер

Дата выдачи

Дата рождения

Прошу назначить мне компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате

(указать виды расходов по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, подлежащих компенсации)

как членам семьи погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника федерального органа исполнительной власти)

с последующим перечислением в кредитную организацию

на лицевой счет

(N кредитной организации)

(N л/счета)

или почтовое отделение N

Я ознакомлен с тем, что: - обязан в течение десяти дней сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение размера компенсационной выплаты (изменение состава семьи, места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи, вступление в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.); - в случае несообщения об указанных фактах незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке; - предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся. Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений, а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления органом социальной защиты своих функций. Мною представлены следующие документы:

Ранее компенсационные выплаты получал(а)

(указать наименование органа соцзащиты)

Компенсационные выплаты получил(а) за

месяц

года

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления