Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 октября 2015 г. N 298 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставления государственной
услуги "Выплата единовременного денежного поощрения
лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

(с изменениями от 23 июня 2014 г., 13 октября 2015 г.)

от

(фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес

Телефон

Паспорт

Дата рождения

Заявление

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 13 мая 2008 года N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава" прошу выплатить единовременное денежное поощрение".

Единовременное денежное поощрение прошу выплатить мне через отделение

Федеральной почтовой связи N

Сбербанк России

на лицевой счет,

(наименование кредитного учреждения)

Я даю согласие на получение государственным учреждением любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных.

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации обращений заявлений

за

от

20

г.

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр.

N

Регистрационный номер заявителя

Принял

Количество документов

Дата

Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления