Приложение N 2. Заявление о назначении социальных выплат

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 апреля 2017 г. N 86 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
пособия на ребенка"
(с изменениями от 25 марта 2014 г., 2 ноября 2015 г.,
30 мая, 29 августа 2016 г., 14 апреля 2017 г.)

_________________________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты)

               Заявление о назначении социальных выплат

Гр. _____________________________________________________________

Статус лица, имеющего право на получение государственных пособий

(мать, отец, лицо, заменяющее)

_________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания________________________________

_________________________________________________________________

  (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства______________________________

_________________________________________________________________

   (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _____________, номер ____________,

Дата выдачи ________________

Кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения __________________________ тел. N _________________

Законный представитель/доверенное лицо __________________________

Адрес места жительства/пребывания________________________________

_________________________________________________________________

  (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

   населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства______________________________

_________________________________________________________________

  (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного

    населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт: серия _____________, номер ____________,

Дата выдачи________________

Кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения __________________________ тел. N _________________

Документ, подтверждающий полномочия, ____________________________

_________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия

    законного представителя (доверенного лица), сведения об

    организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

   законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Прошу назначить мне _____________________________________________

                         (виды (вид) социальных(ой) выплат(ы))

_________________________________________________________________

на ребенка ______________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ранее социальную выплату получал(а)______________________________

_________________________________________________________________

              (указать наименование органа соцзащиты)

Социальную выплату получил(а) за ____________ месяц ________ года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Место получения дохода (наименование организации, юридический адрес)

Заполняется в случае обращения за назначением (ежемесячного)

пособия на ребенка:

личное подсобное хозяйство (разведение скота, птицы, пушных зверей,

пчел) ____________________________________________________________

Приусадебный участок (выращивание огородной продукции)_________ га.

Прошу алименты в сумме ___________ рублей, выплачиваемые мною на

содержание несовершеннолетнего(их) ребенка (детей), не проживающих

в моей семье, исключить  из дохода моей семьи.

Прошу перечисление социальных выплат производить:

реквизиты счета __________________________________________________

               (указываются реквизиты счета, открытого в кредитной

__________________________________________________________________

организации в установленном законом порядке получателем

__________________________________________________________________

государственной услуги либо его законным представителем. Опекун

__________________________________________________________________

(попечитель) указывает реквизиты номинального счета, открытого

__________________________________________________________________

опекуном (попечителем) в кредитной организации, для зачисления

_________________________________________________________________;

       денежных средств получателю государственной услуги)

реквизиты почтового отделения_____________________________________

                        (указываются реквизиты почтового отделения

__________________________________________________________________

получателя государственной услуги либо его законного представителя)

Я даю согласие на получение управлением любых данных, необходимых

для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения

отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов

государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных и персональных данных

ребенка.

"______" __________ 20__ г.    ____________________

(дата заполнения заявления)    (подпись заявителя)

"_____" ____________) 20___ г.  _________________________________

(дата представления заявления)       (подпись законного

                                 представителя/доверенного лица)

Прилагаемые документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________

N _________________

Регистрационный номер заявителя     Принял ______________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления ________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

социальных выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что:

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет

право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах,

представленных мною для определения права на получение

(ежемесячного) пособия на ребенка;

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет

право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на

ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его

выплаты;

- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых

двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган

труда и социальной защиты населения по месту жительства документы,

подтверждающие среднедушевой доход;

- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых

при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата

(ежемесячного) пособия на ребенка приостанавливается, по

 истечении трех месяцев после приостановления - прекращается.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера социальных выплат или

прекращение его выплаты (перемене места жительства моего или моего

ребенка, помещении ребенка в детское учреждение на полное

государственное обеспечение, лишении родительских прав, назначении

социальных выплат другому родителю, нахождении  ребенка под опекой

(попечительством), усыновлении и т.д.).

                                Линия отреза

___________________________________________________________________

                                Расписка-уведомление 

                       (выдается/направляется заявителю)

Заявление и документы гр. _________________________________________

N _________________

Регистрационный номер заявителя Принял ____________________________

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления _________________

1. Правильность сообщаемых сведений для назначения и выплаты

социальных выплат подтверждаю.

2. Мне известно, что:

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет

право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах,

представленных мною для определения права на получение (ежемесячного)

пособия на ребенка;

- территориальный орган труда и социальной защиты населения имеет

право, в случае длительного неполучения (ежемесячного) пособия на

ребенка (в течение 6 месяцев), производить приостановку его выплаты;

- в целях актуализации сведений о доходах семьи, учитываемых при

исчислении величины среднедушевого дохода, по истечении каждых

двенадцати месяцев должен(а) представлять в территориальный орган

труда и социальной защиты населения по месту жительства документы,

подтверждающие среднедушевой доход;

- в случае непредставления сведений о доходах семьи, учитываемых

при исчислении величины среднедушевого дохода, выплата (ежемесячного)

пособия на ребенка приостанавливается, по истечении трех месяцев

после приостановления - прекращается.

3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному

органу труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера социальных выплат или прекращение его

выплаты (перемене места жительства моего или моего ребенка, помещении

ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение,

лишении родительских прав, назначении социальных выплат другому

родителю, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении

и т.д.).